2011醫(yī)師實(shí)踐技能考試重點(diǎn)：癱瘓診斷思路 $lesson$

　　1.病史采集要點(diǎn)

　　①起病急緩及誘因：隱匿起病應(yīng)考慮腫瘤、變性疾病等;突然起病考慮脊髓炎癥、出血等。是否有外傷、感染、應(yīng)激的誘因。如低鉀麻痹可出現(xiàn)在飽餐、寒冷、酗酒或劇烈運(yùn)動(dòng)后;癔病性癱瘓常有強(qiáng)烈的精神刺激誘因。

　?、谟袩o發(fā)熱、心律失常、貧血、胃病等伴隨癥狀：急性感染性疾病如脊髓炎可伴有發(fā)熱;低鉀性麻痹患者可出現(xiàn)心律失常;貧血、胃病(如萎縮性胃炎或胃大部分切除術(shù)后)者，應(yīng)考慮是否為亞急性聯(lián)合變性。(某種生血因子和維生素B12缺乏引起的脊髓后、側(cè)索的神經(jīng)變性疾病，有時(shí)亦累及周圍神經(jīng)。臨床上以錐體束損害及深感覺障礙為主要表現(xiàn)，常與惡性貧血一起伴發(fā)。)

　?、塾袩o肌肉震顫、感覺異常、精神癥狀、自主神經(jīng)功能紊亂等 肌肉震顫多出現(xiàn)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者;脊髓病損多伴感覺異常;亞急性聯(lián)合變性者常有深感覺障礙。

　　④既往有無類似發(fā)作病史，有無家族史。

　　⑤癱瘓有無日輕夜重、勞累后加重的肌力波動(dòng)現(xiàn)象。

　　⑥有無毒物、藥物接觸史，外傷史、糖尿病、高血壓、預(yù)防接種、中風(fēng)等病史。

　　2.體格檢查

　?、偈紫却_定患者癱瘓的程度和范圍：是偏癱、截癱、四肢癱還是單肢癱。

　?、诖_定是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元還是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 腰膨大以上脊髓病變引起上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓;雙側(cè)失狀竇旁病變亦可產(chǎn)生雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓;腰膨大或馬尾病變則引起下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。

　　③有無伴隨感覺障礙，如有，則為脊髓病變，也可為脫髓鞘病變。

　　④有無括約肌功能障礙，如有，則提示病變位于脊髓內(nèi)，損傷脊髓側(cè)角或其通路而致。

　　⑤是否存在肌肉萎縮，如有則考慮下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。

　?、抻袩o共濟(jì)失調(diào)，共濟(jì)失調(diào)可見于亞急性聯(lián)合變性或遺傳性共濟(jì)失調(diào)。

　　3.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

　　①血液檢查：血電解質(zhì)、常規(guī)、乙酰膽堿受體抗體、梅毒、鉤端螺旋體抗體等。

　?、谛碾妶D、腦電圖、腦脊液穿刺檢查。

　?、跜T、頭顱MRI等檢查。

　　4. 診斷思路

　　(1)鑒別器質(zhì)性癱瘓還是癔癥性癱瘓：癔癥性癱瘓的病人常有精神因素及神經(jīng)官能癥的相關(guān)經(jīng)歷，除肌力“減退”或“喪失”外，并無肌張力和腱反射改變、肌肉萎縮及病理征等客觀體征，經(jīng)過暗示治療后，多可迅速恢復(fù)。帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙肌力正常，而僅有運(yùn)動(dòng)減慢齒輪樣或鉛管樣肌張力增高，這些運(yùn)動(dòng)障礙并非癱瘓。

　　(2)器質(zhì)性癱瘓確定后，可根據(jù)癱瘓的分布的部位和范圍以及癱瘓的其他特點(diǎn)，考慮進(jìn)一步定位診斷：肌源性癱瘓、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓還是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。見圖23。