肺結核病嚴重影響人民健康,是我國重點防治疾病之一。對肺結核病及時、準確的診斷和徹底治愈患者,不僅在于恢復患者健康,而且是消除傳染源、控制結核病流行的最重要措施。同時隨著肺結核的診斷和治療日趨復雜,需要建立規(guī)范的診斷程序和治療指導原則,以便結核病專業(yè)醫(yī)師及其它有關醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)師取得共識,正確掌握診斷技術,合理使用化療方案,提高肺結核病的診斷和處理水平。$lesson$

　　一、肺結核的檢查方法

　　有下列表現(xiàn)應考慮肺結核的可能,應進一步做痰和胸部X線檢查。應注意約有20%活動肺結核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。

　　1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。

　　2 發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調。

　　3 結核變態(tài)反應引起的過敏表現(xiàn):結節(jié)性紅斑、泡性結膜炎和結核風濕癥等。

　　4 結核菌素皮膚試驗

　　我國是結核病高流行國家,兒童普種卡介苗,陽性對診斷結核病意義不大,但對未種卡介苗兒童則提示已受結核分支桿菌(簡稱結核菌)感染或體內有活動性結核病。當呈現(xiàn)強陽性時表示機體處于超過敏狀態(tài),發(fā)病機率高,可做為臨床診斷結核病的參考指征。 5 患肺結核時,肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時可有相應體征,有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴張時可聞及中小水泡音?？的釐{縮小提示肺尖有病變。

　　二、肺結核的影像診斷

　　細菌學檢查是肺結核診斷的確切依據(jù),但不是所有的肺結核都可得到細菌學證實。胸部X線檢查也常是重要的。但是肺結核的胸部X線表現(xiàn)并無特征性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。 一般而言,肺結核胸部X線表現(xiàn)可有如下特點:

　　1 多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。

　　2 病變可局限也可多肺段侵犯。

　　3 X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。

　　4 易合并空洞。

　　5 可伴有支氣管播散灶。

　　6 可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。

　　7 呈球形病灶時(結核球)直徑多在3cm以內,周圍可有衛(wèi)星病灶,內側端可有引流支氣管征。

　　8 病變吸收慢(一個月以內變化較小)。

      胸部CT掃描對如下情況有補充性診斷價值:

　　1 發(fā)現(xiàn)胸內隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內的病變。

　　2 早期發(fā)現(xiàn)肺內粟粒陰影。

　　3 診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。

　　4 了解肺門、縱隔淋巴結腫大情況,鑒別縱隔淋巴結結核與腫瘤。

　　5 少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。

　　6 囊腫與實體腫塊的鑒別。

　　三、容易出現(xiàn)誤診的情況

　　特殊人群和不典型肺結核某些特殊人群患肺結核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結核患者有許多不同特點,即所謂“不典型肺結核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。

　　1、免疫損害者(指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機制受損以突發(fā)高熱起病,病變進展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。

　　2、免疫損害患者的肺結核,以血行播散肺結核居多,合并胸膜炎或肺外結核多。X線上“多形性”不明顯,以均質性片絮狀陰影表現(xiàn)多,可在結核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā)生,需和急性肺炎鑒別。

　　3、極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀,而肺部X線陰影出現(xiàn)時間明顯延長或長時間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應性結核病(暴發(fā)性結核性敗血癥)。

　　4、艾滋病合并肺結核時可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多,類似原發(fā)肺結核表現(xiàn),且有合并胸膜炎與肺外結核多、PPD試驗(-)等特點。

　　5、糖尿病合并肺結核時X線特點以滲出干酪為主,可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞,好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野,病變進展快,應注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。

　　6、支氣管結核所致肺結核多在中下肺野或鄰近肺段,由于有支氣管狹窄因素存在,?？珊喜⒓毦腥局虏∽儽憩F(xiàn)不典型,易與肺炎混淆,肺不張也常是支氣管結核的并發(fā)癥。

　　隨著細菌學、影像學、免疫學等診斷技術的進展,短程化學療法的廣泛應用和老年患者、耐藥患者、合并糖尿病、免疫損害等肺結核患者的增多,這更增加了肺結核病的誤診情況，所以進行診治的醫(yī)生需注意，盡量避免誤診現(xiàn)象，保證患者的人身安全。

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