2009年全國注冊安全工程師資格考試

　　《安全生產(chǎn)事故案例分析》習(xí)題輔導(dǎo)第20講

　　第 五 題

　　某化工有限公司化工分廠磺酸車間于92年10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對甲苯磺酸，工藝上布設(shè)離心工段，共四臺離心機，離心機的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。

　　1號離心機是從某縣城郊麻紡廠(現(xiàn)已關(guān)閉)購回，該離心機屬SS型三足離心機，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠使用時間較短，購回時經(jīng)認(rèn)定為九成新，當(dāng)時，配套電機為普通電機，轉(zhuǎn)速為960r/min，后經(jīng)廠方改造為初速為零最高速為960r/ min的調(diào)速電機。該離心機于94年8月更換了一只轉(zhuǎn)鼓?，F(xiàn)已使用兩年并歷次修理，該離心機其他部件都不同程度的進行過修理或更換部件。

　　事故當(dāng)日上午8時，1號離心機調(diào)速電機控制器內(nèi)保險絲燒斷，經(jīng)電工曹某(經(jīng)培訓(xùn)取證)檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機上測速器受潮，滲水引起短路所致。后經(jīng)拆出由電工曹某在電爐烘干一天。3月4日上午于某(車間副主任)指派電工史某(經(jīng)培訓(xùn)取證)去安裝測試，史用萬用表R×1K電阻檔測量絕緣程度，指針不動，認(rèn)為可裝，并裝好后空試電機時發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機不轉(zhuǎn)，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復(fù)調(diào)試正常后交給班長徐某1試機，轉(zhuǎn)速額定50一100轉(zhuǎn)/分，于上午10時左右開始投料生產(chǎn)，由操作工陳某、徐某2一組投料四次，出成品約400kg左右，未發(fā)生異?，F(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午2：20分左右，離心機突然解體，外套和機座、機腳向西南方向飛出，離心機內(nèi)襯向東北方向飛出，將當(dāng)班正在操作的陳某、徐某2二人均砸傷，并把距離離心機向4米的吸收工徐某3同時砸傷，事故發(fā)生后，車間人員立即向廠部匯報，全廠全力救護傷者并及時送往縣人民醫(yī)院搶救。徐某3于當(dāng)日下午4：00分搶救無效死亡，徐某2經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳某于3月5日上午6：00分在南京第一人民醫(yī)院全力搶救無效死亡。這起事故造成的經(jīng)濟損失達10.415萬元。

　　二、 事故原因：

　　根據(jù)對事故的調(diào)查分析和老師組的“技術(shù)鑒定報告”，調(diào)查組認(rèn)為這起事故是由于設(shè)備老化，腐蝕嚴(yán)重且設(shè)備的完好性尤其是安全性(安全系數(shù)幾乎沒有)不能承受離心機工作時突然增大的離心力，因而最終解體造成3人死亡的重大事故。

　　事故原因分析如下：

　?、笔鹿实闹苯釉颍?/p>

　　(1)1號離心機完好程度差，無法保證系統(tǒng)的安全運行;

　?、俎D(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅?？倲?shù)的1/6，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少(僅剩9只)，直徑小(為M10螺栓)在腐蝕條件下工作，強度也下降，所有緊固能力最多只能達到原設(shè)備設(shè)計要求的1/3左右;

　　②轉(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍，而實際上沒有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強度嚴(yán)重下降。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊接縫遇一定的離心力時發(fā)生崩綻，斷開;

　?、壑С修D(zhuǎn)鼓的三只擺桿(三足)內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴(yán)重不能起調(diào)節(jié)重心加強穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。

　　(2)因調(diào)速電機及電氣線路等原因，離心機經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件;

　?、倏刂齐姍C的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實際不符，電機實際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20%左右，并帶動離心機增速20%以上。離心機的增速使得離心機的離心力得到增加;

　?、诓遄搪坊驍嗦反蚧鹗拐{(diào)速電機轉(zhuǎn)速突然增速，使得離心機的離心力突然增大。

　　由于以上兩方面的原因，導(dǎo)致在下午上班后的離心機運行過程中，線路發(fā)生短路或斷路打火，控制器失控，電機增速帶動離心機的轉(zhuǎn)速增大，離心力成倍增加。(速度是影響離心力最突出的因素)，轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫(焊縫處)，轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力，同時也產(chǎn)生一個向上方的分力，以致于造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機外罩及罩上方的限量周圓罩，向一側(cè)飛去并擊斷了一側(cè)的支承腳飛離了工作平臺，飛出的部分雖是向一側(cè)呈曲線狀飛離，同時本身還進行著自轉(zhuǎn)，因而增大了作用力和破壞力，導(dǎo)致三人被當(dāng)場砸傷。

　　2、事故的間接原因

　　(1)公司設(shè)備管理職能部門軟弱無力，缺乏專門的技術(shù)人員及必要的管理手段，公司對新增設(shè)備及配件沒有嚴(yán)格的入廠檢驗制度與技術(shù)審批制度，對離心機的技術(shù)性能和危險性認(rèn)識不足，也沒有充分考慮到磺酸車間離心機的維修、改造能力。公司對離心機等設(shè)備的選型、維修、改造、保養(yǎng)、使用等環(huán)節(jié)沒有科學(xué)的規(guī)定，公司、分廠、車間在設(shè)備管理體系方面職責(zé)不明。

　　(2)崗位操作規(guī)程不健全，操作工沒有嚴(yán)格的崗位操作規(guī)程可循。

　　(3)安全教育不力，職工的安全知識較差，職工來自農(nóng)村，文化低、素質(zhì)差，沒有接受過正規(guī)的培訓(xùn)和技術(shù)教育。

　　三、事故的責(zé)任分析和處理意見：

　　1、 磺酸車間副主任于某分管車間的設(shè)備管理工作，對離心機的安全性能及設(shè)備狀況未作充分了解，同意使用沒有安全系數(shù)的設(shè)備進行生產(chǎn)，對安全工作存在嚴(yán)重僥幸心理，對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予撤職處分。

　　2、 磺酸車間主任劉某負(fù)責(zé)車間的全面工作，是車間安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對安全工作管理不嚴(yán)，車間崗位操作規(guī)程不健全，安全工作不到位。對離心機更換轉(zhuǎn)讓的舊轉(zhuǎn)鼓及螺栓等重要配件未嚴(yán)格把關(guān)。建議給予行改記大過處分。

　　3、公司副經(jīng)理兼化工分廠廠長陳某負(fù)責(zé)化工分廠的全面工作，是化工分廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對所屬的磺酸車間安全工作管理不嚴(yán)，對決策更換嚴(yán)重不符合要求的離心機轉(zhuǎn)鼓等重要配件負(fù)有不可推卸的責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

　　4、公司分管設(shè)備工作的副書記朱某分管全公司的設(shè)備工作，對公司設(shè)備管理混亂，對有危險性的重要設(shè)備離心機未作檢查督促并未提出任何意見，負(fù)有管理責(zé)任，建議給予行政記過處分。

　　5、該化工有限公司經(jīng)理許某負(fù)責(zé)公司的全面工作，公司制定的安全規(guī)章制度在實際工作中沒有得到有效貫徹落實，安全工作存在制度不完善、管理不嚴(yán)格、執(zhí)行不落實等問題，造成公司設(shè)備管理混亂，許某對該事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議作出書面檢查，在公司大會上檢討，并給予行政記大過處分。

　　6、鄉(xiāng)工業(yè)公司(鄉(xiāng)政府安全生產(chǎn)管理職能部門)分管安全生產(chǎn)工作的副書記武某，對該化工有限公司的安全生產(chǎn)工作檢查督促不力，建議給予行政警告處分。

　　7、鄉(xiāng)長馮某，是鄉(xiāng)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對化工有限公司發(fā)生重大死亡事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

　　問題：

　　1. 事故發(fā)生后如何進行事故的報告搶險善后工作?

　　2. 根據(jù)以上案例談?wù)勈裁词侵苯釉蚝烷g接原因?

　　3. 事故的責(zé)任如何劃分?

　　4. 事故的經(jīng)濟損失如何統(tǒng)計?

　　【參考答案】：

　　第五題

　　1. (1)生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報告本單位負(fù)責(zé)人;

　　(2)事故發(fā)生單位負(fù)責(zé)人接到事故報告后，應(yīng)當(dāng)立即啟動事故相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，或者采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。并按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實報告事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門，不得遲報、漏報、謊報或者瞞報，不得故意破壞事故現(xiàn)場、毀滅有關(guān)證據(jù)。

　　(3)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門接到事故報告后，應(yīng)當(dāng)立即按照國家有關(guān)規(guī)定上報事故情況，并通知公安機關(guān)、勞動保障行政部門、工會和人民檢察院。

　　(4)事故發(fā)生地有關(guān)地方人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門接到事故報告后，其負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)立即趕赴事故現(xiàn)場，組織事故救援。

　　(5)事故發(fā)生后，有關(guān)單位和人員應(yīng)當(dāng)妥善保護事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，任何單位和個人不得破壞事故現(xiàn)場、毀滅相關(guān)證據(jù)。

　　2. 直接導(dǎo)致事故發(fā)生的事件是事故的直接原因，在國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB/6442―86)中規(guī)定機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)和人的不安全行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。具體如下：

　　1.機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)

　　1)防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷

　　(1)無防護。包括：無防護罩;無安全保險裝置;無報警裝置;無安全標(biāo)志;無護欄或護欄損壞;(電氣)未接地;絕緣不良;局部通風(fēng)機無消音系統(tǒng)、噪聲大;危房內(nèi)作業(yè);未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄;其他。

　　(2)防護不當(dāng)。包括：防護罩未在適當(dāng)位置;防護裝置調(diào)整不當(dāng);坑道掘進、隧道開鑿支撐不當(dāng);防爆裝置不當(dāng);采伐、集材作業(yè)安全距離不夠;放炮作業(yè)隱蔽所有缺陷;電氣裝置帶電部分裸露;其他。

　　2)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷

　　(1)設(shè)計不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求。包括：通道門遮擋視線;制動裝置有缺欠;安全間距不夠;攔車網(wǎng)有缺欠;工件有鋒利毛刺、毛邊;設(shè)施上有鋒利倒梭;其他。

　　(2)強度不夠。包括：機械強度不夠;絕緣強度不夠;起吊重物的繩索不合安全要求;其他。

　　(3)設(shè)備在非正常狀態(tài)下運行。包括：設(shè)備帶“病”運轉(zhuǎn);超負(fù)荷運轉(zhuǎn);其他。

　　(4)維修、調(diào)整不良。包括：設(shè)備失修;地面不平;保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈;其他。

　　3)個人防護用品用具――防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

　　(1)無個人防護用品、用具。

　　(2)所用的防護用品、用具不符合安全要求。

　　4)生產(chǎn)(施工)場地環(huán)境不良

　　(1)照明光線不良。包括：照度不足;作業(yè)場地?zé)熿F塵彌漫視物不清;光線過強。

　　(2)通風(fēng)不良。包括：無通風(fēng);通風(fēng)系統(tǒng)效率低;風(fēng)流短路;停電停風(fēng)時爆破作業(yè);瓦斯排放未達到安全濃度爆破作業(yè);瓦斯超限;其他。

　　(3)作業(yè)場所狹窄。

　　(4)作業(yè)場地雜亂。包括：工具、制品、材料堆放不安全;采伐時，未開“安全道”;迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理;其他。

　　(5)交通線路的配置不安全。

　　(6)操作工序設(shè)計或配置不安全。

　　(7)地面滑。包括：地面有油或其他液體;冰雪覆蓋;地面有其他易滑物。

　　(8)貯存方法不安全。

　　(9)環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。

　　2.人的不安全行為

　　1)操作錯誤，忽視安全，忽視警告：

　　未經(jīng)許可開動、關(guān)停、移動機器;

　?、陂_動、關(guān)停機器時未給信號;

　?、坶_關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動、通電或泄漏等;

　　④忘記關(guān)閉設(shè)備;

　?、莺鲆暰鏄?biāo)志、警告信號;

　?、薏僮麇e誤(指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作);

　?、弑寂茏鳂I(yè);

　?、喙┝匣蛩土纤俣冗^快;

　　⑨機械超速運轉(zhuǎn);

　?、膺`章駕駛機動車;

　　⑪酒后作業(yè);

　　⑫客貨混載;

　　⑬沖壓機作業(yè)時，手伸進沖壓模;

　　⑭工件緊固不牢;

　　⑮用壓縮空氣吹鐵屑;

　　⑯其他。

　　2)造成安全裝置失效：

　?、俨鸪税踩b置;

　　②安全裝置堵塞.失掉了作用;

　?、壅{(diào)整的錯誤造成安全裝置失效;

　?、芷渌?。

　　3)使用不安全設(shè)備。

　?、倥R時使用不牢固的設(shè)施;

　　②使用無安全裝置的設(shè)備;

　?、燮渌?/p>

　　4)手代替工具操作。

　?、儆檬执媸謩庸ぞ?

　　②用手清除切屑;

　?、鄄挥脢A具固定、用手拿工件進行機加工。

　　5)物體(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等)存放不當(dāng)。

　　6)冒險進入危險場所。

　?、倜半U進入涵洞;

　?、诮咏┝咸?無安全設(shè)施);

　?、鄄煞?、集材、運材、裝車時，未離危險區(qū);

　　④未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進入油罐或井中;

　?、菸础扒脦蛦栱敗北汩_始作業(yè);

　?、廾斑M信號;

　　⑦調(diào)車場超速上下車;

　?、嘁兹家妆瑘鏊骰?

　?、崴阶源畛说V車;

　　⑩在絞車道行走;

　　⑪未及時撩望;

　　7)攀、坐不安全位置(如平臺護欄、汽車擋板、吊車吊鉤)。

　　8)在起吊物下作業(yè)、停留。

　　9)機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作。

　　10)有分散注意力行為。

　　11)在必須使用個人防護用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用。

　?、傥创髯o目鏡或面罩;

　?、谖创鞣雷o手套;

　　③未穿安全鞋;

　?、芪创靼踩?

　　⑤未佩戴呼吸護具;

　?、尬磁宕靼踩珟?

　?、呶创鞴ぷ髅?

　　⑧其他。

　　12)不安全裝束。

　?、僭谟行D(zhuǎn)軍部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過肥大服裝;

　?、诓倏v帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時戴手套;

　?、燮渌?/p>

　　13)對易燃、易爆等危險物品處理錯誤。

　　能夠?qū)е轮苯釉虬l(fā)生的事件是事故的間接原因，在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中規(guī)定屬于下列情況者為間接原因：

　　(1)技術(shù)和設(shè)計上有缺陷――工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計，施工和材料使用存在問題。

　　(2)教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。

　　(3)勞動組織不合理。

　　(4)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤。

　　(5)沒有安全操作規(guī)程或不健全。

　　(6)沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施;對事故隱患整改不力。

　　(7)其他。

　　在本案例中，導(dǎo)致事故的直接原因主要是離心機存在嚴(yán)重的不安全狀態(tài)，如腐蝕嚴(yán)重、調(diào)速電機有突然增速的情況等。該公司缺乏專門的技術(shù)人員，對離心機的技術(shù)性能及危險性認(rèn)識不足、操作規(guī)程不健全，職工缺乏培訓(xùn)等構(gòu)成事故的間接原因。

　　3. 事故責(zé)任分為直接責(zé)任、主要責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　(1)直接責(zé)任者指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。

　　(2)主要責(zé)任者指對事故的發(fā)生起主要作用的人員，有下列情況之一時，應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任：

　?、龠`章指揮、違章作業(yè)或冒險作業(yè)造成事故的;

　?、谶`反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的;

　?、圻`反勞動紀(jì)律、擅自開動機械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備，造成事故的。

　　(3)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者指對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員，有下列情況之一時，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：

　　①由于安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章和操作規(guī)程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的;

　?、谖窗匆?guī)定對職工進行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或職工未經(jīng)考試合格上崗操作造成事故的;

　　③機械設(shè)備超過檢修期限或超負(fù)荷運行，或因設(shè)備有缺陷又不采取措施，造成事故的;

　?、茏鳂I(yè)環(huán)境不安全，又未采取措施，造成事故的;

　?、菪陆?、改建、擴建工程項目，安全衛(wèi)生設(shè)施不與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用，造成傷亡事故的。

　　4.事故經(jīng)濟損失包括直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失。

　　直接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范圍是：

　　(1)人身傷亡后所支出的費用，包括醫(yī)療費用、喪葬及撫恤費用、補助及救助費用、歇工費用;

　　(2)善后處理費用，包括處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用;

　　(3)財產(chǎn)損失價值，包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。

　　間接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范圍是：

　　(1)停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價值;

　　(2)工作損失價值;

　　(3)資源損失價值;

　　(4)處理環(huán)境污染的費用;

　　(5)補充新職工的培訓(xùn)費用;

　　(6)其他損失費用。

　　查看更多：安全工程師課程  安全師課程輔導(dǎo)報名  在職碩士課程

　　編輯推薦：

　　2013年安全工程師vip套餐搶先報名，不過免費重學(xué)

　　2013年安全工程師考試報名時間匯總

　　安全工程師考試備考經(jīng)驗心得

　　2013年安全工程師考試報考指南