2015年安全工程師考試《案例分析》考點:事故的原因分析
事故的原因分析
一、事故原因的分析
我國事故調(diào)查分析主要依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB/6442―86)。在標(biāo)準(zhǔn)中對事故的直接原因、間接原因的分析有明確的規(guī)定。
在分析事故時,應(yīng)從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。再分清主次,進(jìn)行責(zé)任分析。
事故調(diào)查人員應(yīng)注重導(dǎo)致事故發(fā)生的每一個事件,同樣要注意各個事件在事故發(fā)生過程中的先后順序。
在事故原因分析時通常要明確以下內(nèi)容:
(1)在事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常。
(2)不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的。
(3)在什么時候首先注意到不正常的狀態(tài)。
(4)不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的。
(5)事故為什么會發(fā)生。
(6)事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因(直接原因、間接原因)。
(7)分析可選擇的事件發(fā)生順序。
(一)事故原因分析的基本步驟
在進(jìn)行事故調(diào)查原因分析時,通常按照以下步驟進(jìn)行分析:
(1)整理和閱讀調(diào)查材料。
(2)分析傷害方式。按以下幾方面進(jìn)行分析:受傷部位,受傷性質(zhì),起因物,致害物,傷害方式,不安全狀態(tài),不安全行為。
(3)確定事故的直接原因。
(4)確定事故的間接原因。
(二)事故直接原因的分析
在國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中規(guī)定,屬于下列情況者為直接原因:
(1)機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài);
(2)人的不安全行為。
兩者在國標(biāo)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T644l一1986)中有規(guī)定,具體如下:
1.機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)
1)防護(hù)、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷
(1)無防護(hù)。包括:無防護(hù)罩;無安全保險裝置;無報警裝置;無安全標(biāo)志;無護(hù)欄或護(hù)欄損壞;(電氣)未接地;絕緣不良;局部通風(fēng)機(jī)無消音系統(tǒng)、噪聲大;危房內(nèi)作業(yè);未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄;其他。
(2)防護(hù)不當(dāng)。包括:防護(hù)罩未在適當(dāng)位置;防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng);坑道掘進(jìn)、隧道開鑿支撐不當(dāng);防爆裝置不當(dāng);采伐、集材作業(yè)安全距離不夠;放炮作業(yè)隱蔽所有缺陷;電氣裝置帶電部分裸露;其他。
2)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷
(1)設(shè)計不當(dāng),結(jié)構(gòu)不合安全要求。包括:通道門遮擋視線;制動裝置有缺欠;安全間距不夠;攔車網(wǎng)有缺欠;工件有鋒利毛刺、毛邊;設(shè)施上有鋒利倒梭;其他。
(2)強(qiáng)度不夠。包括:機(jī)械強(qiáng)度不夠;絕緣強(qiáng)度不夠;起吊重物的繩索不合安全要求;其他。
(3)設(shè)備在非正常狀態(tài)下運行。包括:設(shè)備帶“病”運轉(zhuǎn);超負(fù)荷運轉(zhuǎn);其他。
(4)維修、調(diào)整不良。包括:設(shè)備失修;地面不平;保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈;其他。
3)個人防護(hù)用品用具――防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
(1)無個人防護(hù)用品、用具。
(2)所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。
4)生產(chǎn)(施工)場地環(huán)境不良
(1)照明光線不良。包括:照度不足;作業(yè)場地?zé)熿F塵彌漫視物不清;光線過強(qiáng)。
(2)通風(fēng)不良。包括:無通風(fēng);通風(fēng)系統(tǒng)效率低;風(fēng)流短路;停電停風(fēng)時爆破作業(yè);瓦斯排放未達(dá)到安全濃度爆破作業(yè);瓦斯超限;其他。
(3)作業(yè)場所狹窄。
(4)作業(yè)場地雜亂。包括:工具、制品、材料堆放不安全;采伐時,未開“安全道”;迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理;其他。
(5)交通線路的配置不安全。
(6)操作工序設(shè)計或配置不安全。
(7)地面滑。包括:地面有油或其他液體;冰雪覆蓋;地面有其他易滑物。
(8)貯存方法不安全。
(9)環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。
2.人的不安全行為
1)操作錯誤,忽視安全,忽視警告:
?、?未經(jīng)許可開動、關(guān)停、移動機(jī)器;
②開動、關(guān)停機(jī)器時未給信號;
?、坶_關(guān)未鎖緊,造成意外轉(zhuǎn)動、通電或泄漏等;
?、芡涥P(guān)閉設(shè)備;
?、莺鲆暰鏄?biāo)志、警告信號;
?、薏僮麇e誤(指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作);
?、弑寂茏鳂I(yè);
?、喙┝匣蛩土纤俣冗^快;
?、釞C(jī)械超速運轉(zhuǎn);
?、膺`章駕駛機(jī)動車;
酒后作業(yè);
客貨混載;
沖壓機(jī)作業(yè)時,手伸進(jìn)沖壓模;
工件緊固不牢;
用壓縮空氣吹鐵屑;
其他。
2)造成安全裝置失效:
?、俨鸪税踩b置;
?、诎踩b置堵塞.失掉了作用;
?、壅{(diào)整的錯誤造成安全裝置失效;
?、芷渌?。
3)使用不安全設(shè)備。
?、倥R時使用不牢固的設(shè)施;
?、谑褂脽o安全裝置的設(shè)備;
③其他。
4)手代替工具操作。
?、儆檬执媸謩庸ぞ?
?、谟檬智宄行?
?、鄄挥脢A具固定、用手拿工件進(jìn)行機(jī)加工。
5)物體(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等)存放不當(dāng)。
6)冒險進(jìn)入危險場所。
?、倜半U進(jìn)入涵洞;
②接近漏料處(無安全設(shè)施);
③采伐、集材、運材、裝車時,未離危險區(qū);
?、芪唇?jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)入油罐或井中;
⑤未“敲幫問頂”便開始作業(yè);
?、廾斑M(jìn)信號;
?、哒{(diào)車場超速上下車;
?、嘁兹家妆瑘鏊骰?
?、崴阶源畛说V車;
?、庠诮g車道行走;
未及時撩望;
7)攀、坐不安全位置(如平臺護(hù)欄、汽車擋板、吊車吊鉤)。
8)在起吊物下作業(yè)、停留。
9)機(jī)器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作。
10)有分散注意力行為。
11)在必須使用個人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中,忽視其使用。
?、傥创髯o(hù)目鏡或面罩;
②未戴防護(hù)手套;
?、畚创┌踩?
?、芪创靼踩?
?、菸磁宕骱粑o(hù)具;
?、尬磁宕靼踩珟?
⑦未戴工作帽;
?、嗥渌?/P>
12)不安全裝束。
?、僭谟行D(zhuǎn)軍部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過肥大服裝;
?、诓倏v帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時戴手套;
?、燮渌?。
13)對易燃、易爆等危險物品處理錯誤。
(三)事故間接原因的分析
《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB/6442―86)中規(guī)定屬于下列情況者為間接原因:
(1)技術(shù)和設(shè)計上有缺陷――工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計,施工和材料使用存在問題。
(2)教育培訓(xùn)不夠,未經(jīng)培訓(xùn),缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。
(3)勞動組織不合理。
(4)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤。
(5)沒有安全操作規(guī)程或不健全。
(6)沒有或不認(rèn)真實施事故防范措箍;對事故隱患整改不力。
(7)其他。
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