相關推薦：2018年執(zhí)業(yè)藥師復習資料《西藥二》各章節(jié)重要考點歸納匯總

第十三章 抗腫瘤藥

第一節(jié) 直接影響DNA結構和功能的藥物

考點一：直接影響DNA結構和功能的藥物分類

(1)破壞DNA的烷化劑：環(huán)磷酰胺、白消安、司莫司汀、氮芥。

(2)破壞DNA的鉑類化合物：順鉑、卡鉑。

(3)破壞DNA的抗生素類藥物：博來霉素、絲裂霉素。

(4)拓撲異構酶抑制劑：羥喜樹堿、依立替康。

考點二：破壞DNA的烷化劑(2016年A型題、X型題，共2分)

(一)作用特點

1.氮芥是最早應用的烷化劑，主要用于惡性淋巴瘤和慢性淋巴細胞白血病;也可用于惡性腫瘤特別是小細胞肺癌所致的上腔靜脈綜合征。

2.環(huán)磷酰胺抗瘤譜較廣，對惡性淋巴瘤療效顯著。

3.卡莫司汀脂溶性大，能透過血-腦屏障進入腦組織，可用于原發(fā)性腦瘤、腦轉移瘤、腦膜白血病等。

4.烷化劑幾乎具有細胞毒類藥所有典型的不良反應，骨髓功能抑制為最為常見的不良反應。

5.在藥物特異性不良反應中，環(huán)磷酰胺可出現(xiàn)出血性膀胱炎。

6.所有的烷化劑都是通過與細胞中DNA發(fā)生共價結合，使其喪失活性或使DNA分子發(fā)生斷裂，導致腫瘤細胞死亡，屬于細胞毒性藥物。

7.烷化劑可損害任何細胞增殖周期的DNA，因此屬于細胞增殖周期非特異性抑制劑。

(二)典型不良反應

1.骨髓功能抑制：表現(xiàn)在白細胞計數(shù)、血小板、紅細胞計數(shù)和血紅蛋白下降。除長春新堿和博來霉素外幾乎所有的細胞毒藥，均可導致骨髓抑制。

2.口腔黏膜反應常見癥狀有咽炎、口腔潰瘍、口腔黏膜炎。抗腫瘤藥所引起的脫發(fā)幾乎在l或2周后可發(fā)生。

3.化療可誘導高尿酸血癥，且與急性腎衰竭有關。

4.大多數(shù)細胞毒類藥都有致畸性，對妊娠及哺乳期婦女禁用。

5.出血性膀胱炎是泌尿系統(tǒng)毒性的表現(xiàn)，使用異環(huán)磷酰胺及大劑量環(huán)磷酰胺時會出現(xiàn)。

(三)用藥監(jiān)護

1.骨髓功能抑制

骨髓功能抑制常出現(xiàn)在給藥后的7-10日，因此，在一次治療前必須檢查外周末梢血象。如骨髓功能尚未恢復，應酌情減少用藥劑量或推遲治療時間。對中性白細胞計數(shù)減少或由此帶來的發(fā)熱患者，應當使用重組粒細胞集落刺激因子(G-CSF)，必要時考慮給予抗菌藥物治療。

2.應對口腔黏膜反應

抗腫瘤藥的細胞毒性首先損傷上皮細胞，導致口腔黏膜反應，如咽炎、口腔潰瘍、口腔黏膜炎。黏膜反應是腫瘤化療中常見的一種并發(fā)癥，應對口腔潰瘍的措施有：

(1)進行有效口腔護理(常用3%碳酸氫鈉、1.5%過氧化氫、0.1%氯己定溶液漱口)。

(2)真菌感染應用制霉素液漱口。

(3) 局部應用硫糖鋁-利多卡因-苯海拉明組成的糊劑，并應用氯己定口腔潰瘍膜、口腔潰瘍軟膏。

3.抗腫瘤藥藥液外滲時的應對

(1)當化療藥滲漏時，應即停止注射。

(2)根據(jù)化療藥的特性采取相應的防治措施。一般可用 1%普魯卡因注射液局部封閉，局部進行冷敷(禁忌熱敷)，以減輕皮膚壞死的機會。

(3)局部使用解毒劑是化療藥外滲處理的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)藥物滲出量和范圍做局部皮下封閉，即有疼痛或腫脹區(qū)域行多點注射：①地塞米松加利多卡因局部封閉，減輕局部疼痛和炎癥反應;②給予氫化可的松琥珀酸鈉或 5%碳酸氫鈉加地塞米松，局部靜脈注射或滲漏部位多處皮下注射;③透明質酸酶加 0.9%氯化鈉注射液局部注射或透明質酸酶加地塞米松加5%利多卡因局部注射。

4.應用環(huán)磷酰胺應監(jiān)護膀胱毒性

環(huán)磷酰胺的水解物丙烯醛可刺激膀胱，大劑量使用，缺乏有效預防措施時，可致出血性膀胱炎，表現(xiàn)為少尿、血尿、蛋白尿。 (1)應用本品時應鼓勵患者多飲水，大劑量應用時應水化、補液利尿，以保障足量的液體和尿量。為預防白血病及淋巴瘤患者出現(xiàn)尿酸性腎病，可大量補液、堿化尿液和給予別嘌醇。為防止水中毒，可同時給予呋塞米。(2)美司鈉可防止膀胱毒性的發(fā)生，常規(guī)用于環(huán)磷酰胺的治療過程，一般靜脈注射。

(四)主要藥品

環(huán)磷酰胺

【適應證】用于惡性淋巴瘤、急性或慢性淋巴細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、睪丸腫瘤、卵巢癌、肺癌、頭頸部鱗癌、鼻咽癌、神經(jīng)母細胞癌、橫紋肌肉瘤及骨肉瘤。

塞替派

【適應證】用于乳腺癌、卵巢癌、癌性體腔積液的腔內注射、膀胱癌的局部灌注、胃腸道腫瘤。

考點三：破壞DNA的鉑類化合物(2016年A型題，共1分)

(一)作用特點

1.鉑類化合物可與DNA結合，破壞其結構與功能。

2.鉑類化合物的抗瘤譜非常廣泛，常用鉑類化合物有順鉑、卡鉑和奧沙利鉑。

順鉑是非小細胞肺癌、頭頸部及食管癌、胃癌、卵巢癌、膀胱癌、惡性淋巴瘤、骨肉瘤及軟組織肉瘤等實體瘤的首選藥之一;

卡鉑抗瘤譜與順鉑類似，多用于非小細胞肺癌、頭頸部及食管癌、卵巢癌等;

奧沙利鉑是胃腸道癌的常用藥，是結直腸癌的首選藥之一。

(二)典型不良反應

消化道反應(惡心、嘔吐、腹瀉)、腎毒性、耳毒性、神經(jīng)毒性、低鎂血癥、骨髓功能抑制、過敏反應。

1.順鉑：惡心、嘔吐、腎毒性和耳毒性較重，骨髓功能抑制相對較輕。

2.卡鉑：骨髓抑制比順鉑嚴重，其他較輕。

3.奧沙利鉑的神經(jīng)毒性(包括感覺周圍神經(jīng)病)是劑量依賴性的，在累積量超過 800mg/m2 時，在部分患者可導致永久性感覺異常和功能障礙。

(三)用藥監(jiān)護

1.關注順鉑所致的腎毒性

腎毒性是大劑量順鉑化療最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一。 應對措施有：

(1)化療時嚴格按醫(yī)囑用藥，用藥后及時給予利尿劑，一日水攝入量維持在3000—3500ml，使尿量維持在2500ml 以上。

(2)定期監(jiān)測血電解質、腎功能，同時觀察24h尿量及尿液顏色，鼓勵患者多飲水，促進毒物排泄，以防尿酸結晶形成造成腎功能損害。

(3)必要時給予碳酸氫鈉堿化尿液和別嘌醇，抑制尿酸形成，監(jiān)測尿液的酸堿度，pH 保持在 6.5-7 之間，準確記錄 24h 尿量，密切觀察尿量變化。

(4)腎功能不全者慎用。

2.應用卡鉑應監(jiān)護骨髓造血功能等

(1)有明顯骨髓功能抑制和肝腎功能不全者、對順鉑或其他鉑化合物過敏者、對甘露醇過敏者、妊娠及哺乳期婦女禁用。水痘、帶狀皰疹、感染、腎功能不全及老年患者慎用。

(2)用藥前應監(jiān)測血象及肝腎功能，治療期間至少每周檢查1次白細胞計數(shù)與血小板。

(3)用藥期間，應隨訪監(jiān)測：①聽力;②神經(jīng)功能;③血尿素氮、肌酐清除率與血肌酐測定;④血細胞比容，血紅蛋白測定，白細胞計數(shù)分類與血小板計數(shù);⑤血清鈣、鎂、鉀、鈉含量的測定。

3.仔細監(jiān)測奧沙利鉑的神經(jīng)系統(tǒng)毒性

(1)每一次治療前都要進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以后定期復查。

(2)如患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(感覺障礙、痙攣)，需適當調整奧沙利鉑的劑量。

(3)應告知患者治療停止后，周圍感覺神經(jīng)病變癥狀可能持續(xù)存在。輔助治療停止后，局部中度感覺異?；蛴绊懭粘；顒拥母杏X異?？赡艹掷m(xù)3年以上。

(4)由于遇冷可加重奧沙利鉑的神經(jīng)毒性，甚至可因咽喉痙攣而致嚴重后果，在臨床使用奧沙利鉑期間及其后一段時間內應避免受涼。

4.注意選擇適宜的溶劑

卡鉑和奧沙利鉑在葡萄糖溶液中穩(wěn)定，使用中應采用 5%葡萄糖注射液溶解輸注;順鉑在0.9%氯化鈉注射液中更為穩(wěn)定，同時應注意避光，以保證藥物的穩(wěn)定性，大劑量應用時，需要加強水化和利尿。

(四)主要藥品

順鉑

【適應證】用于小細胞與非小細胞癌、睪丸癌、卵巢癌、宮頸癌、子宮內膜癌、前列腺癌、膀胱癌、黑色素瘤、肉瘤、頭頸部腫瘤及各種鱗狀上皮癌和惡性淋巴瘤。

奧沙利鉑

【適應證】用于經(jīng)過氟尿嘧啶治療失敗后的結、直腸癌轉移的患者，可單獨或聯(lián)合氟尿嘧啶使用。

卡鉑

【適應證】用于卵巢癌、小細胞癌、非小細胞癌、頭頸部鱗癌、食管癌、精原細胞瘤、膀胱癌、間皮瘤等。

考點四：破壞DNA的抗生素(2017年A型題，共1分)

(一)作用特點

破壞 DNA 的抗生素類抗腫瘤藥有絲裂霉素和博來霉素。絲裂霉素的作用機制與烷化劑相同，博來霉素可使DNA單鏈斷裂而抑制腫瘤細胞的增殖。

(二)典型不良反應

1.絲裂霉素：十分常見的是骨髓功能抑制。

2.博來霉素：常見間質性肺炎(肺毒性)。

(三)用藥監(jiān)護

1.應用絲裂霉素需監(jiān)護肝腎損害

2.注意博來霉素的肺毒性

(1)博來霉素所致間質性肺炎，捻發(fā)音是最初出現(xiàn)的體征，當發(fā)現(xiàn)異常時應立即停藥，按特發(fā)性肺纖維化處置，給予糖皮質激素及抗生素預防繼發(fā)感染。

(2)肺功能基礎較差者，間質性肺炎化出現(xiàn)頻率較高。

(3)用藥過程中出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、活動性呼吸困難等，應立即停藥。 進行胸部X線檢查、血氣分析、動脈氧分壓、一氧化碳擴散度等相關檢查。隨后 2 個月定期檢查。

(4)血氣分析、動脈氧分壓等每周檢查 1次，持續(xù) 2周以上。出現(xiàn)下降時應立即停藥。

(四)主要藥品

絲裂霉素

【適應證】用于胃癌、結腸及直腸癌、肺癌、胰腺癌、肝癌、官頸癌、官體癌、乳腺癌、頭頸區(qū)腫瘤、膀胱腫瘤。

博來霉素

【適應證】用于皮膚惡性腫瘤、頭頸部腫瘤(頜癌、舌癌、唇癌、咽部癌、口腔癌等)、肺癌(尤其是原發(fā)和轉移性鱗癌)、食管癌、惡性淋巴瘤(網(wǎng)狀細胞肉瘤、淋巴肉瘤、何杰金瘤)、子宮頸癌、神經(jīng)膠質瘤、甲狀腺癌。

考點五：拓撲異構酶抑制劑

(一)作用特點

1.拓撲異構酶抑制劑是直接抑制拓撲異構酶，阻止DNA復制及抑制 RNA 合成。

2.拓撲異構酶Ⅰ抑制劑——依立替康、拓撲替康、羥喜樹堿

喜樹堿：有較強的細胞毒性，對消化道腫瘤(如胃癌、結腸直腸癌)、肝癌、膀胱癌和白血病等有較好的療效。但是毒性比較大，主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛和血尿等。

3.拓撲異構酶Ⅱ抑制劑——依托泊苷、替尼泊苷

①依托泊苷：化療指數(shù)較高，是小細胞肺癌化療首選藥;對單核細胞白血病有效。

②替尼泊苷：可透過血-腦屏障，腦瘤的首選藥。

(二)典型不良反應

1.羥喜樹堿：尿急、尿痛、血尿、蛋白尿及脫發(fā)。

2.依立替康：遲發(fā)性腹瀉和中性粒細胞減少為依立替康的劑量限制性毒性。

3.依托泊苷：骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)、低血壓及喉痙攣。

(三)用藥監(jiān)護

1.監(jiān)護由依立替康所致的遲發(fā)性腹瀉

抗腹瀉治療：可給予高劑量的洛哌丁胺(2mg/2h)，這種治療需持續(xù)到最后一次稀便結束后12h，中途不得更改劑量。洛哌丁胺有導致麻痹性腸梗阻的危險，所有患者以此劑量用藥不得少于12h，但也不得連續(xù)使用超過48h。

當腹瀉合并嚴重的中性粒細胞減少癥時，應用廣譜抗生素預防性治療。

2.應用依立替康期間應監(jiān)測血象

應用依立替康治療期間，每周應查全血細胞計數(shù)，發(fā)熱性中性粒細胞減少癥(體溫>38℃，中性粒細胞計數(shù)≤0.1×109/L)，應立即住院靜脈滴注廣譜抗菌藥物治療。

若出現(xiàn)急性膽堿能綜合征(早發(fā)性腹瀉及其他不同癥狀如出汗、腹部痙攣、流淚、瞳孔縮小及流涎)，應使用硫酸阿托品治療。對氣喘的患者應小心謹慎。對有急性、嚴重的膽堿能綜合征患者，下次使用本品時，應預防性使用硫酸阿托品。使用本品24h內，有可能出現(xiàn)頭暈及視物障礙，請勿駕車或操作機械。

(四)主要藥品

羥喜樹堿

【適應證】用于胃癌、結腸及直腸癌、肺癌、胰腺癌、肝癌、宮頸癌、官體癌、乳腺癌、頭頸區(qū)腫瘤、膀胱腫瘤。

伊立替康

【適應證】用于晚期大腸癌，可與氟尿嘧啶、亞葉酸鈣聯(lián)合用，單獨用藥氟尿嘧啶化療方案失敗者。

依托泊苷

【適應證】用于治療小細胞及非小細胞肺癌、惡性淋巴瘤、惡性生殖細胞瘤、白血病、神經(jīng)母細胞瘤、橫紋肌肉瘤、卵巢瘤、胃癌及食管癌。

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